甘肃省卫生和计划生育委员会

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关于全省公立医疗机构先看病后付费、一站式结报、“85%”监测情况的通报(6月14日)

各市州、甘肃矿区卫生计生委、兰州新区卫计和食药监局,省卫生计生委综合监督局,省属各医疗机构:

为更好地推进全省健康扶贫工作,进一步落实《关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》(甘政办〔201873号)《关于做好“先诊疗后付费”、“一站式”结报及控制医疗费用不合理增长的通知》(甘卫体改函〔2018227号)等政策措施,省卫生计生委从全民健康信息平台抽取各医疗机构的健康扶贫相关指标,现就建档立卡贫困户“先看病后付费”、“一站式”结报、“85%”报销比例等相关数据录入通报如下:

一、关于“85%”和“患者自付大于3000元”监测指标说明

(一)实际报销比例低于“85%”政策落实情况

目前全省公立医疗机构建档立卡贫困人口实际报销是否达到“85%”进行监测发现,多数医疗机构均低于85%。根据相关政策要求,建档立卡贫困人口在医疗过程中不允许产生不合规医疗费用,建档立卡贫困人口实际报销比就是合规医疗的实际报销比。因现阶段通报数据备受各级各单位关注,通过数据通报也反应出全省健康扶贫问题整改进展过程中存在的薄弱环节,需要各级各部门紧盯薄弱环节,调整完善问题整改工作措施,加快推进系统改造对接,及时上传真实有效数据,统一医保目录等工作,为能够在六月底前全面完成整改打好基础。现恢复“85%”指标监测通报,对于报销比例达不到85%的情况,各级医疗机构、人社部门、保监机构要立即查找原因,逐个排查建档立卡贫困人口在整个诊疗过程中是否存在不合规医疗费用、报销政策是否执行到位、2017版城乡居民基本医疗保险药品和诊疗目录是否执行到位,并立即解决。

(二)患者自付费用大于3000元政策落实情况

根据有关政策规定,建档立卡贫困人口个人自付合规医疗费用年累计不超过3000元,超出部分全部由医疗救助解决,本通报中列出的是单次医疗费用自付大于3000元,现阶段起提醒和警示作用。

二、省属10家医疗机构数据监测情况

省属10家医疗机构均实现先看病后付费一站式结报。613日监测数据显示,甘肃省人民医院有3例建档立卡出院病人,实际报销比例均低于“85%”;甘肃省妇幼保健院有1例建档立卡出院病人,该例实际报销比例低于“85%”;兰州大学第二医院有4例建档立卡出院病人,其中,有3例实际报销比例低于“85%”。

三、各市州公立医疗机构数据监测情况

(一)兰州市

兰州市共有公立医疗机构22家,均实现先看病后付费一站式结报。613日监测数据显示,兰州市第一人民医院有1例建档立卡出院病人,该例实际报销比例低于“85%”;皋兰县人民医院有6例建档立卡出院病人,其中,有5例实际报销比例低于“85%”;榆中县中医院有6例建档立卡出院病人,其中,有3例实际报销比例低于“85%”;

榆中县第一人民医院有7例建档立卡出院病人,实际报销比例均低于“85%”;榆中县第三人民医院有3例建档立卡出院病人,其中,有2例实际报销比例低于“85%”;永登县人民医院有2例建档立卡出院病人、兰州市西固区中医院有1例建档立卡出院病人,以上两家医院各项指标均合格。

(二)嘉峪关市

嘉峪关市共有公立医疗机构4家,均实现先看病后付费一站式结报。613日监测数据显示,4家医院均无建档立卡出院病人。

(三)金昌市

金昌市共有公立医疗机构8家,均实现先看病后付费一站式结报。613日监测数据显示,8家医院均无建档立卡出院病人。

(四)白银市

白银市共有公立医疗机构22家,均实现先看病后付费一站式结报。613日监测数据显示,白银市第一人民医院有2例建档立卡出院病人,实际报销比例均低于“85%”;靖远煤业集团有限责任公司总医院有9例建档立卡出院病人、平川区人民医院有17例建档立卡出院病人、会宁县中医院有3例建档立卡出院病人,以上三家医院各项指标均合格。

(五)天水市

天水市共有公立医疗机构21家,均实现先看病后付费一站式结报。613日监测数据显示,天水市第一人民医院有1例建档立卡出院病人,该例实际报销比例低于“85%”;天水市第二人民医院有9例建档立卡出院病人,其中,有5例实际报销比例低于“85%”;秦安县中医医院有8例建档立卡出院病人,其中,有2例未执行“先看病后付费”,1例未执行一站式结报,4例实际报销比例低于“85%”;甘谷县人民医院有10例建档立卡出院病人,其中,有2例未执行“先看病后付费”, 3例实际报销比例低于“85%”;天水市中医医院有1例建档立卡出院病人、天水市第四人民医院有1例建档立卡出院病人、天水市麦积区中医院有1例建档立卡出院病人、秦安县人民医院有2例建档立卡出院病人、甘谷县中医医院有2例建档立卡出院病人、武山县人民医院有2例建档立卡出院病人、武山县中医医院有2例建档立卡出院病人,以上医院各项指标均合格。

(六)酒泉市

酒泉市共有公立医疗机构13家,均实现先看病后付费一站式结报。613日监测数据显示,酒泉市第二人民医院有5例建档立卡出院病人,其中,有4例实际报销比例低于“85%”;瓜州县人民医院有8例建档立卡出院病人,其中,有2例实际报销比例低于“85%”;玉门市第一人民医院有5例建档立卡出院病人,其中,有1例未执行先看病后付费4例实际报销比例低于“85%”;金塔县人民医院有1例建档立卡出院病人,以上各项指标均合格。

(七)张掖市

张掖市共有公立医疗机构14家,均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。613日监测数据显示,高台县人民医院有1例建档立卡出院病人,该例实际报销比例低于“85%”。

(八)武威市

武威市共有公立医疗机构14家,均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。613日监测数据显示,武威市人民医院有5例建档立卡出院病人,实际报销比例均低于“85%”,2例自付费用大于3000元;武威职业学院附属中医医院 有5例建档立卡出院病人,其中,有1例未执行“先看病后付费”,1例未执行“一站式”结报,3例实际报销比例低于“85%”,1例自付费用大于3000元;凉州区第三人民医院有2例建档立卡出院病人,实际报销比例均低于“85%”;甘肃省武威肿瘤医院有5例建档立卡出院病人,实际报销比例均低于“85%”;民勤县人民医院有15例建档立卡出院病人,实际报销比例均低于“85%”;古浪县人民医院有36例建档立卡出院病人,其中,有28例实际报销比例低于“85%”;古浪县中医院有39例建档立卡出院病人,其中,有34例实际报销比例低于“85%”;武威市凉州医院有8例建档立卡出院病人、天祝藏族自治县人民医院有15例建档立卡出院病人、天祝藏族自治县藏医院有3例建档立卡出院病人,以上医院各项指标均合格。

(九)定西市

定西市共有公立医疗机构20家,均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。613日监测数据显示,定西市人民医院有6例建档立卡出院病人,其中,有3例未执行“先看病后付费”,4例实际报销比例低于“85%”,1例个人自付费用大于3000元;定西市第二人民医院有15例建档立卡出院病人,其中,有9例实际报销比例低于“85%”;通渭县人民医院有10例建档立卡出院病人,其中,有4例实际报销比例低于“85%”;通渭县中医院有15例建档立卡出院病人,其中,有7例实际报销比例低于“85%”;陇西县第一人民医院有19例建档立卡出院病人,其中,有1例未执行“先看病后付费”,17例实际报销比例低于“85%”;陇西县第二人民医院有9例建档立卡出院病人,其中,有1例未执行“先看病后付费”,7例实际报销比例低于“85%”;陇西县中西医结合医院有1例建档立卡出院病人,该例实际报销比例低于“85%”;渭源县中医院有13例建档立卡出院病人,其中,有5例实际报销比例低于“85%”;渭源县中西医结合医院有5例建档立卡出院病人,其中,有1例未执行“先看病后付费”,5例未执行“一站式”结报,1例实际报销比例低于“85%”;临洮县人民医院有15例建档立卡出院病人,其中,有6例实际报销比例低于“85%”;临洮县中医院有18例建档立卡出院病人,其中,有1例未执行“先看病后付费”,8例实际报销比例低于“85%”;漳县人民医院有17例建档立卡出院病人,其中,有10例实际报销比例低于“85%”;安定区第二人民医院有4例建档立卡出院病人、岷县人民医院有1例建档立卡出院病人,以上医院各项指标均合格。

(十)陇南市

陇南市共有公立医疗机构28家,均实现先看病后付费一站式结报。613日监测数据显示,武都区第一人民医院有12例建档立卡出院病人,其中,有8例未执行“先看病后付费”,4例实际报销比例低于“85%”;陇南市武都区中医医院有7例建档立卡出院病人,其中,有2例未执行“先看病后付费”,5例实际报销比例低于“85%”;宕昌县人民医院有4例建档立卡出院病人,其中,有2例实际报销比例低于“85%”;西和县人民医院有10例建档立卡出院病人,其中,2例实际报销比例低于“85%”,1例个人自付费用大于3000元;礼县第一人民医院有21例建档立卡出院病人,其中,有9例实际报销比例低于“85%”;徽县人民医院有1例建档立卡出院病人,该例未执行“先看病后付费”,实际报销比例低于“85%”。

(十一)平凉市

平凉市共有公立医疗机构23家,均实现先看病后付费一站式结报。613日监测数据显示,平凉市第二人民医院有7例建档立卡出院病人,其中,有1例未执行“一站式”结报,5例实际报销比例低于“85%”;泾川县人民医院有4例建档立卡出院病人,各项指标均合格;华亭县第一人民医院有3例建档立卡出院病人,其中,有1例实际报销比例低于“85%”;华亭县中医医院有2例建档立卡出院病人,均未执行“一站式”结报;庄浪县中医医院有4例建档立卡出院病人,其中,有1例实际报销比例低于“85%”;静宁县人民医院有23例建档立卡出院病人,其中,有7例未执行“一站式”结报,4例实际报销比例低于“85%”;静宁县中医院有12例建档立卡出院病人,其中,有1例未执行先看病后付费1例实际报销比例低于“85%”。

(十二)庆阳市

庆阳市共有公立医疗机构27家,均实现先看病后付费一站式结报。613日监测数据显示,庆阳市中医院有2例建档立卡出院病人,均未执行先看病后付费,1例实际报销比例低于“85%”;华池县人民医院有4例建档立卡出院病人,均未执行一站式结报;华池县中医院有2例建档立卡出院病人,均未执行一站式结报;合水县人民医院有4例建档立卡出院病人,均未执行一站式结报;镇原县第一人民医院有19例建档立卡出院病人,其中,有4例实际报销比例低于“85%”;庆阳市第二人民医院有5例建档立卡出院病人、环县中医医院有1例建档立卡出院病人,以上医院各项指标均合格。

(十三)临夏州

临夏州共有公立医疗机构15家,均实现先看病后付费一站式结报。613日监测数据显示,临夏州中医医院有6例建档立卡出院病人,其中,有2例未执行一站式结报,4例实际报销比例低于“85%”;临夏市人民医院有2例建档立卡出院病人,其中,有1例实际报销比例低于“85%”;临夏县中医医院有2例建档立卡出院病人,均未执行一站式结报;临夏县人民医院有16例建档立卡出院病人,其中,有9例未执行一站式结报,4例实际报销比例低于“85%”;康乐县人民医院有12例建档立卡出院病人,均未执行一站式结报,1例实际报销比例低于“85%”;广河县人民医院有10例建档立卡出院病人,其中,有2例未执行“先看病后付费”,6例未执行一站式结报,4例实际报销比例低于“85%”;和政县人民医院有10例建档立卡出院病人,其中,有1例未执行“先看病后付费”,9例未执行一站式结报,1例实际报销比例低于“85%”;积石山县人民医院有6例建档立卡出院病人,其中,有3例未执行“先看病后付费”,5例未执行一站式结报,5例实际报销比例低于“85%”。

(十四)甘南州

甘南州共有公立医疗机构14家,均实现先看病后付费一站式结报。613日监测数据显示,舟曲县人民医院有4例建档立卡出院病人,其中,有1例未执行“先看病后付费”,有1例实际报销比例低于“85%”;临潭县第一人民医院有2例建档立卡出院病人、临潭县中医院有1例建档立卡出院病人、卓尼县人民医院有4例建档立卡出院病人、玛曲县人民医院有2例建档立卡出院病人、碌曲县人民医院有1例建档立卡出院病人,以上医院各项指标均合格。

四、各市州乡镇卫生院、社区卫生服务机构数据监测情况

(一)兰州市

兰州市未使用全省统一的基层医疗卫生机构管理信息系统,省卫生计生委要求兰州市卫生计生委立即启动与省级平台的对接工作。对接后可实现对兰州市乡镇卫生院、社区卫生服务机构即时结报、“先看病后付费”等指标监测。在此期间,兰州市卫计委负责监测该项工作。

(二)嘉峪关市

嘉峪关市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构9家,均可实现“先看病后付费”,7家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统,均可实现即时结报。嘉峪关市新城镇卫生院、嘉峪关市新华社区卫生服务中心未使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统。613日监测数据显示,所有基层医疗机构均无建档立卡出院病人。

(三)金昌市

金昌市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构17家,均可实现“先看病后付费”,15家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统,均可实现即时结报。永昌县朱王堡中心卫生院、永昌县城关镇卫生院未使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统。613日监测数据显示,所有基层医疗机构均无建档立卡出院病人。

(四)白银市

白银市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构114家(其中白银市白银区妇幼保健站、白银市平川区妇幼保健站均使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统),均可实现“先看病后付费”,均可实现即时结报。613日监测数据显示,会宁县新塬镇卫生院有2例建档立卡出院病人,该例各项指标均合格。

(五)天水市

天水市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构194家,均可实现“先看病后付费”,186家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统,均可实现即时结报。613日监测数据显示,秦安县五营乡卫生院有2例建档立卡出院病人、秦州区汪川镇中心卫生院有1例建档立卡出院病人,以上卫生院各项指标均合格。

(六)酒泉市

酒泉市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构88家(其中肃北蒙古族自治县蒙医医院使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统;阿克旗乡卫生院地处偏远地区,无供电和网络覆盖),均可实现“先看病后付费”,87家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统,均可实现即时结报。玉门市玉门镇卫生院、玉门市老市区社区卫生服务中心属于医院合并挂牌机构,使用的是医院HIS系统。613日监测数据显示,敦煌市转渠口镇中心卫生院有1例建档立卡出院病人,实际报销比例低于85%(住院号为:2018000126)。

(七)张掖市

张掖市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构118家,均可实现“先看病后付费”,108家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统,均可实现即时结报。613日监测数据显示,所有基层医疗机构均无建档立卡出院病人。

(八)武威市

武威市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构122家,均可实现“先看病后付费”、即时结报。613日监测数据显示,凉州区西关街社区卫生服务中心有1例建档立卡出院病人,该例未执行先看病后付费(住院号为:2018000786);凉州区西营镇中心卫生院有2例建档立卡出院病人,其中,1例实际报销比例低于85%(住院号为:2018000488);天祝藏族自治县第二人民医院(哈溪镇卫生院)有2例建档立卡出院病人,均未执行即时结报(住院号为:20180013092018001343);凉州区新华镇卫生院有1例建档立卡出院病人,各项指标均合格。

(九)定西市

定西市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构174家,均可实现“先看病后付费”,145家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统,均可实现即时结报。613日监测数据显示,陇西县菜子中心卫生院有1例建档立卡出院病人、渭源县上湾镇卫生院有2例建档立卡出院病人,以上卫生院各项指标均合格。

(十)陇南市

陇南市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构230家,均可实现“先看病后付费”,188家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统,均可实现即时结报。613日监测数据显示,徽县伏家镇中心卫生院有1例建档立卡出院病人,该例未执行“先看病后付费”(住院号为:2018000172);礼县永坪镇中心卫生院有1例建档立卡出院病人,该例未执行“先看病后付费”(住院号为:2018000157);武都区石门乡卫生院有1例建档立卡出院病人,该例未执行“先看病后付费”(住院号为:2018000033);徽县柳林镇卫生院、徽县榆树乡卫生院、康县周家坝镇卫生院、陇南市武都区洛塘中心卫生院、武都区五马中心卫生院均有1例建档立卡出院病人,以上卫生院各项指标均合格。

(十一)平凉市

平凉市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构113家,均可实现“先看病后付费”,113家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统,均可实现即时结报。613日监测数据显示,灵台县百里中心卫生院有1例建档立卡出院病人,该例未执行即时结报(住院号为:2018000020);灵台县上良镇卫生院有4例建档立卡出院病人,均未执行即时结报(住院号为:2018000038201800003520180000402018000031);静宁县甘沟中心卫生院有1例建档立卡出院病人、静宁县红寺乡卫生院有1例建档立卡出院病人、静宁县威戎中心卫生院有2例建档立卡出院病人,以上卫生院各项指标均合格。

(十二)庆阳市

庆阳市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构134家,均可实现“先看病后付费”,134家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统,均可实现即时结报。613日监测数据显示,宁县米桥乡卫生院有1例建档立卡出院病人,该例未执行先看病后付费、即时结报(住院号为:2018000028);宁县长庆桥镇卫生院、宁县良平乡卫生院均有1例建档立卡出院病人,以上卫生院各项指标均合格。

(十三)临夏州

临夏州共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构156家,均可实现“先看病后付费”,123家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统,均可实现即时结报。613日监测数据显示,临夏县刁祁乡卫生院有3例建档立卡出院病人、永靖县陈井镇中心卫生院有1例建档立卡出院病人,以上卫生院各项指标均合格。

(十四)甘南州

甘南州共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构112家,均可实现“先看病后付费”,112家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统,均可实现即时结报。613日监测数据显示,所有基层医疗机构均无建档立卡出院病人。

五、合规医疗费用与不合规医疗费用说明

(一)合规医疗费用:城乡居民基本医保患者按照分级诊疗管理规定,在定点医疗机构就诊,使用《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗药品目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》内的药品、诊疗项目和服务设施所产生的医疗费用。参保人员有下列情形之一的,发生的医疗费用城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助不予报销:非定点医疗机构就医以及零售药店购药;超过物价部门规定医疗收费标准的;自杀、自残的(精神病除外);斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;出国出境就医的;各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;按有关规定不予补偿的其他情形。

(二)不合规医疗费用:在非定点医疗机构就诊所产生的医疗费用;在定点医疗机构就诊,使用基本医保目录外的药品、诊疗项目及服务设施所产生的费用;没有遵守分级诊疗转诊规定,办理转诊手续,自行异地就诊产生的医疗费用。

六、整改要求

现对通报中提到的问题,提出如下整改要求:

(一)严格执行健康扶贫政策

从监测数据看,仍有部分公立医疗机构还存在没有执行建档立卡贫困户“先看病后付费”、即时结报相关政策,“85%”报销比例不达标,同时还存在不合规费用等问题,各医疗机构要加快整改,确保政策落实。

(二)人社和保监部门配合提供健康扶贫监测数据

根据甘肃省人民政府办公厅《关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保险政策的通知》(甘政办发201873号),省医改办负责监督考核基本医保、大病保险的运行管理。为进一步做好健康扶贫监测工作,请省人社厅和保监部门立即配合完成甘肃省城乡医保信息系统和大病保险信息系统与甘肃省全民健康信息平台的对接,向省卫生计生委推送医保报销数据和大病保险报销数据。

(三)核查修订HIS系统接口表

部分医疗卫生机构HIS系统向全民健康信息平台推送的医保数据、大病保险数据表存在严重错误或缺失,各医疗卫生机构要马上联系人社部门和保险机构进行修订,严禁上传错误的医保、大病数据。

(四)做好基层医疗卫生机构信息系统的推广使用

仍有部分基层医疗机构未完成与全民健康信息平台的对接,各级卫生计生行政部门要督促没有使用全省统一的基层医疗卫生机构管理信息系统的乡镇卫生院和社区卫生服务机构,尽快完成与省级平台的对接,以实现数据互联互通和健康扶贫数据监测;村卫生室信息系统已完成与人社“金保网”的对接,可实现即时结报,请各级卫生计生行政部门督促辖区各村卫生室用好全省村卫生室信息系统。

(五)加快开展公立医疗卫生机构接入全民健康信息平台

目前还有部分公立医疗卫生机构没有接入全民健康信息平台,严重影响卫生计生工作和健康扶贫工作开展,请各级卫生计生行政部门摸清底数,加快推进本地区公立医疗卫生机构接入全民健康信息平台。

(六)加快整改公立医疗卫生机构存在的问题

部分公立医疗卫生机构存在违规收取住院押金行为,未对所有建档立卡出院病人实现“一站式”结报和存在不合规费用,请存在上述问题的卫生机构立即整改。

(七)优化平台数据提取功能,建立双向反馈机制

继续优化数据提取流程,建立完善通报数据双向反馈机制,协助医疗卫生机构进行整改,提高数据识别和判定精度。

以上问题,请各级卫生计生行政部门、各级医疗机构高度重视,限期完成整改,将整改情况报辖区卫生计生行政部门,各市州卫生计生委将整改情况汇总后统一报省卫生计生委。

省卫生计生委将持续通报数据监测情况,现阶段为数据完善阶段,加快促进数据的完善,完成系统对接,确保各项政策落实。待下一步监测数据上传稳定后,各项监测指标将作为通报政策落实情况依据。若出现政策未落实情况,省卫生计生委将对医疗机构主要领导进行约谈,并将通报抄送当地党委政府。

省卫生计生委联系人:何乃玉,联系电话:13893166200

省卫生计生统计信息中心联系人:陶生鑫,联系电话:18993293532

附件:1.甘肃省公立医院健康扶贫相关政策落实情况统计日报(2018年6月13日).xlsx

       2.甘肃省基层医疗机构健康扶贫相关政策落实情况统计日报(2018年6月13日).xlsx

 

(附件请在省卫生计生委网站自行下载)

 

 

 

甘肃省卫生和计划生育委员会办公室

             2018614

 

 

抄送:省人社厅,省民政厅,省保监局。

主题词:
主送:各市州、甘肃矿区卫生计生委、兰州新区卫计和食药监局,省卫生计生委综合监督局,省属各医疗机构
抄送:
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